ძირეული შიში

ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის მკურნალობის ეფექტიანობის ქვაკუთხედია ძირეული შიშის სათანადოდ ჩაწვდომა. მისი საშუალებით შესაძლებელია ყველაზე გაუგებარი შემთხვევების ამოხსნაც კი.

მოსაზრება, რომ ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის მქონე ყველა ადამიანს აქვს რაღაც „ძირეული შიში“ და რომ თავის არიდება და კომპულსიები სინამდვილეში ამ ძირეული შიშის არდაშვების მცდელობას წარმოადგენს, პირველად დოქტორ ილნა იადინმა (Dr. Elna Yadin) წამოაყენა. ეს მოსაზრება ძალზე დიდი მნიშვნელობის მატარებელია, რადგან ამ აშლილობის სიმპტომები, ერთი შეხედვით, შემთხვევითი და უაზროა. თუმცა, როგორც კი მათ განვიხილავთ ძირეული შიშის არდაშვებაზე მიმართულ სტრატეგიებად, უცბად აღმოჩნდება, რომ ყველა სიმპტომი საკმაოდ აზრიანი და ლოგიკურია. დოქტორ იადინის თქმით, ყველაზე ფართოდ გავრცელებული ძირეული შიშებია განადგურება (შეუქცევადი ზიანის მიყენება), ტანჯვა, აღმოჩნდე რაღაც სახით „ცუდი“, სრული მარტოობა და სიკვდილი*.

მე სრულად ვიზიარებ დოქტორ იადინის მოსაზრებას, რომ ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის მქონე ყველა ადამიანს რაღაც ძირეული შიში აქვს. თუმცა ამის მნიშვნელობა მე ცოტა სხვანაირად მესმის.

ემოციის თავიდან არიდება
ჩემი გამოცდილებიდან გამომდინარე, მჯერა, რომ ძირეული შიში ყოველთვის ემოციური ტანჯვის ერთგვარი ფორმაა. აქედან გამომდინარე, მაშინაც კი, როდესაც ადამიანი ძირეულ შიშად კონკრეტულ ხდომილებას მიიჩნევს, სინამდვილეში მას ეშინია ამ ხდომილებასთან დაკავშირებული ემოციური განსაცდელის რომელიმე კონკრეტული ფორმისა. უფრო წვრილად რომ ჩავშალოთ, მას ეშინია, რამე ისეთი არ გააკეთოს, რაც მას ამ საშიშ ემოციურ ტანჯვაში მუდმივად ამყოფებს.
ემოციური ტანჯვის კონკრეტული ტიპი, რომლისაც დამიანს ყველაზე მეტად ეშინია, დიდწილად ძალიან ინდივიდუალურია და მისი ერთი სიტყვით გადმოცემა შეუძლებელია. ჩვეულებრივ, ეს არის ემოციური ტანჯვის რაიმე ფორმა, რომელიც ან თავად ამ პირმა გამოიარა ან რომელსაც ის სხვა ადამიანზე შეესწრო. ამის ხშირი მაგალითია შემდეგი სახის სიტუაციები: **

მას განიკითხავენ, არცხვენენ, ხელს კრავენ
ის გარიყულია, მარტოა, მიტოვებულია, ემოციურად არავისთან აქვს ბმა
აქვს უიმედობის, უმწეობის გრძნობა, თითქოს ხელფეხი შეუკრეს
აქვს შეგრძნება, რომ ბინძურია, მოუსვენრადაა, „ვერ არის კარგად“
თავს მიიჩნევს სხვაზე უარესად, უვარგისად, თვლის, რომ იმედებს ვერ ამართლებს
თავს გრძნობს ისე, როგორც გრძნობდა, როცა მოხდა X მოვლენა, როცა მასზე იძალადეს და ა.შ.
აქვს დაუცველობის შეგრძნება (მაგალითად, სირცხვილის, გარიყვის ან რაიმე ზიანის მიმართ)***
როდესაც ადამიანი ფიქრობს რომ რაღაცა პოტენციურად მიიყვანს ამ სახის მუდმივ ემოციურ ტანჯვამდე, ის ცდილობს, ეს როგორმე არ დაუშვას და ამას აკეთებს გარიდებით. ან კომპულსიით. როდესაც რაიმე მიზეზით ის ამგვარ ემოციურ ტანჯვას განიცდის, იგი გააფთრებით ცდილობს, ამავე საშუალებებით (თავის არიდებით თუ კომპულსიით) თავი დააღწიოს ამ მდგომარეობას.

ძირეულ შიშზე აქამდე გამოთქმული აზრები რომ შევაჯამოთ:
თითოეულ ადამიანს აქვს მხოლოდ ერთი ძირეული შიში.
ძირეული შიში არის ემოციური ტანჯვის სპეციფიური ფორმა.
ადამიანს ეშინია არ მოუწიოს ამ ემოციური ტანჯვის მუდმივად განცდა.
ადამიანზე გამომწვევად მოქმედებს ნებისმიერი რამ, რაც მას ამ ფორმის ემოციურ ტანჯვას განაცდევინებს აწმყოში ან წარმოადგენს პოტენციურ გზას, რომელიც მას მომავალში მიიყვანს ამ ემოციური ტანჯვის მუდმივ მდგომარეობამდე.
თავის არიდებისა და კომპულსიის ყველა ფორმა არის ადამიანის მცდელობა, თავი დაიცვას მუდმივად ამ ტიპის ემოციური ტანჯვის განცდისაგან.

რატომ არის მნიშვნელოვანი ძირეული შიშის იდენტიფიცირება?
პრაქტიკაში აღმოვაჩინე, რომ თუ ძირეული შიშის იდენტიფიცირებას შევძლებთ და მივხვდებით, კერძოდ როგორ აღკვეთს მას გარიდებისა და კომპულსიის ყველა ფორმა, ამით ექსპოზიციისა და რეაქციის პრევენცია (ერპ) იქნება უფრო ზუსტი, ეფექტური და შედეგსაც უფრო მალე მოიტანს. ძირეული შიშის იდენტიფიცირება სწორედ ის ფაქტორია, რომლის წყალობით ახლა საგრძნობლად ნაკლები რაოდენობის სესია მჭირდება ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის პაციენტის განსაკურნებლად.

ჩემი ღრმა რწმენით, ძირეული შიშის იდენტიფიცირება, პირველ რიგში, იმიტომ არის მნიშვნელოვანი, რომ ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის მკურნალობა გულისხმობს, პაციენტმა რისკზე წასვლის გადაწყვეტილება მიიღოს და ამ გადაწყვეტილებას ვერ მიიღებს, თუ არ იცის, კერძოდ რა რისკზე მიდის.

კიდევ რამდენიმე მიზეზი, თუ რატომ არის ძირეული შიშის იდენტიფიცირება ასე მნიშვნელოვანი:
იდენტიფიცირება თერაპევტსა და პაციენტს ეხმარება შემთხვევის ფორმულირების (case formulation – ვერაფრით ვიპოვე ქართული შესატყვისი) ისე ჩამოყალობებაში, რომ ის მარტივიც იყოს და ზუსტიც. …ეხმარება მარტივად და ზუსტად ჩამოაყალიბონ პრობლემა.
იდენტიფიცირება უჩვენებს პაციენტს, რომ მისი სიმპტომები სინამდვილეში თავდაცვის სტრატეგიებია და მას აქვს უნარი, უარი თქვას მათ გამოყენებაზე და ამით აძლიერებს პაციენტის ნებელობას.

ძირეული შიშის იდენტიფიცირებით დგინდება, რომ თავის გარიდებისა და კომპულსიების მიზანი ემოციური ტანჯვის თავიდან აცილებაა და, შედეგად, პაციენტს საშუალება ეძლევა, მიხვდეს, რომ სინამდვილეში ეს სტრატეგიები მის საწინააღმდეგოდ მუშაობს, რადგან თავად იწვევს ემოციურ ტანჯვას.

ტრიგერსა და ძირეულ შიშს შორის მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის გაბმა ხაზს უსვამს, რამდენად არარეალურია მოვლენები ისე ცუდად აეწყოს, რომ პაციენტის ძირეული შიში განხორციელდეს (იმაზე რომ არაფერი ვთქვათ, რომ ამ შემთხვევაშიც კი ემოციური ტანჯვა მუდმივი არ იქნება).

თუ გამოვავლენთ შედეგს, რომლისაც პაციენტს ეშინია, საშუალება მოგვეცემა დავანახოთ, რომ ეს შედეგი სინამდვილეში არ დადგება თუ ის თავის კომპულსიებს არ მიმართავს (როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, ამის ერთ-ერთი მაგალითი იქნება, თუ პაციენტი დაინახავს, რომ თუ კომპულსიას ან რუმინაციას არ მიმართავს, მტანჯველი გრძნობა თავისით გაივლის).

როგორც ზემოთ უკვე აღინიშნა, ძირეული შიშის იდენტიფიცირება ხელს უწყობს სწორი სავარჯიშოების შერჩევას ექსპოზიციური თერაპიისთვის. მაგალითად, ვთქვათ, ადამიანი კომპულსიურად იწმენდს ხელებს. რა არის მისი ძირეული შიში? რომ მუდმივად რაღაცის რცხვენოდეს? რომ სულ ბინძური იქნება? რომ ყურადღებას მოადუნებს, საშინელ შეცდომას დაუშვებს და ამას სამუდამოდ ინანებს? თითოეული ეს შიში მკურნალობის დაგეგმვისას სხვადასხვა მიდგომას ითვალისწინებს.

ძირეული შიშის იდენტიფიცირება საშუალებას გაძლევთ, დააფიქსიროთ გარიდებისა და კომპულსიის თვალით შეუმჩნეველი გამოვლინებები, რომლებიც შეიძლება სიმპტომებად არ ითვლებოდეს, მაგრამ მკურნალობის პროცესში მათზე რეაგირება მაინც საჭიროა.
ზემოთ ჩამოთვლილი ყველა მიზეზის გამო, ძირეული შიშის იდენტიფიცირება პაციენტს უჩენს სურვილს შეწყვიტოს გარიდებისა და კომპულსიის სტრატეგიების გამოყენება და მონაწილეობა მიიღოს ერპ თერაპიაში.

მაშ, როგორ ხდება ძირეული შიშის იდენტიფიცირება?
აი, რა ნაბიჯებს ვდგამ პაციენტებთან ძირეული შიშის დასადგენად.
გიზიარებთ ჩემს სამუშაო ფურცელს. ის ნაბიჯ-ნაბიჯ გაგატარებთ ყველა შეკითხვას, რომლებიც ძირეული შიშის იდენტიფიცირებაში დაგეხმარებათ.

დაკვირვება: ტრიგერი → შიშის მომგვრელი შედეგი → ქცევა (გარიდება ან კომპულსია)****
გადახედეთ დაკვირვების მასალებს და თითოეულ შიშის მომგვრელ შედეგზე გამოავლინეთ თუ რა გრძნობების განცდის ეშინია პაციენტს იმ შემთხვევაში თუ ეს შედეგი დადგება.

გაარკვიეთ, რა საერთო გრძნობები ახასიათებს ყველა იმ შედეგს, რომლისაც პაციენტს ეშინია.
ჰკითხეთ პაციენტს, შეუძლია თუ არა, ეს გრძნობა წარსულში გადახდენილ ერთ ან მეტ მტკივნეულ გამოცდილებას დაუკავშიროს. გარდა იმისა, რომ ეს პაციენტის მიერ გამოვლილ გზას ლოგიკურ სიმწყობრეს შეჰმატებს, გრძნობის ხასიათის გარკვევაშიც დაგეხმარებათ.
თავიდან განიხილეთ ნებისმიერი სიმპტომი, რომელსაც ვერ უკავშირებთ ჰიპოთეტურ ძირეულ შიშს. იქნებ ეს კავშირი თავად პაციენტმა აღმოაჩინოს. თუ ეს არ მოხერხდა, ჰიპოთეტური ძირეული შიში ისე უნდა შეიცვალოს, რომ ეს სიმპტომი მას მოერგოს.
თუ ძირეული შიში სწორად ამოიცანით, ყველაფერი თავის ადგილზე დადგება.
ძირეული შიში პაციენტს უნდა ეცნოს.

იქნებ სთხოვოთ პაციენტს, კიდევ ერთხელ დააკვირდეს სიმპტომებს უკვე ჰიპოთეტური ძირეული შიშის გათვალისწინებით და ან დაგიდასტუროთ, რომ ჰიპოთეზა სწორია ან მოგიტანოთ ისეთი სიმპტომების მაგალითები, რომლებიც ამ ჰიპოთეზას არ ერგება.
საჭიროებისამებრ დახვეწეთ ან გადააკეთეთ ძირეული შიში.

ჰიპოთეტური ძირეული შიშის საფუძველზე დაიწყეთ ერპ თერაპია, მაგრამ იყავით მზად, რომ ახალი ინფორმაციის გაჩენის შემთხვევაში, შეიძლება მისი გადაკეთება გახდეს საჭირო.

ჩემს პრაქტიკაში ძირეული შიშის იდენტიფიცირება გადამწყვეტი ფაქტორია ეფექტური თერაპიის ჩასაარებლად. იმედი მაქვს, რომ ზემოთ აღწერილი მიდგომა დაეხმარება პაციენტებსა და თერაპევტებს ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობის უკეთ შემეცნებაში და, შედეგად, მკურნალობის დადებითი შედეგის მიღწევაში.

*ძირეული შიშის დოქტორ იადინისეული აღწერა იხილეთ აქ.
**ამ სტატიის წინა ვერსიაში ძირეული შიშის მაგალითებად ვთვლიდი დანაშაულის გრძნობასა და სინანულს. მოგვიანებით ეს ორი სიიდან ამოვიღე, რადგან ნელ-ნელა იმ დასკვნისკენ გადავიხარე, რომ ეს ორივე გრძნობა არა ძირეული შიშის, არამედ რუმინაციის ემოციური შედეგია. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ეს გრძნობები არის არა საბაზისო ემოციური საფრთხის განსახიერება, არამედ – სიმპტომები.
***„დაუცველობას“ მე ბრენე ბრაუნის მნიშვნელობით არ ვიყენებთ. ჩემთვის მას უფრო პირდაპირი გაგება აქვს და აღნიშნავს მდგომარეობას, როდესაც ადამიანს ეშინია, მოულოდნელად თავს არ დაატყდეს კიდევ ერთი კონკრეტული მტკივნეული ემოციური განცდა. მეტაფორულად ხშირად აღვწერ მდგომარეობას, როდესაც ლოგინში წევხარ და იცი, რომ სახლის კარი დაკეტილი არ არის. როდესაც ძირეული შიში არის რაიმე სხვა მტკივნეული გრძნობის მიმართ დაუცველობის განცდა (მაგალითად, გარიყულობის მიმართ დაუცველობა), ადამიანი უფრო მეტად სურს, ამ დაუცველობის შეგრძნებას გაექცეს, ვიდრე სხვა მტკივნეულ გრძნობას. ეს შეიძლება გამოვლინდეს ერთი შეხედვით დამაზიანებელი, კონტრფობიური კომპულსიებით, რომლებიც გულისხმობს მტკივნეული განცდისკენ ლტოლვას ან ისეთი რაღაცების კეთებაში, რაც დააჩქარებს ამ მტკივნეული განცდის დადგომას ან მის დროზე დამთავრებას. როგორც კი მიხვდებით, რომ ძირეული შიში დაუცველობის შეგრძნებაა, ნახავთ, რომ ეს ყველაფერი ძალზე ლოგიკურ სურათს ხატავს.
****ეს ასევე ეხება შემთხვევებს, სადაც კომპულსია რუმინაციით გამოიხატება. ამ დროს, ვიწყებთ გარკვევას, რა პრობლემის ამოხსნას ემსახურება რუმინაცია; რა საშიში შედეგი შეიძლება დადგეს, პაციენტის აზრით, თუ ამ რაღაცას დაუყოვნებლივ ვერ ამოხსნის; და როგორ შეიძლება ამან მიიყვანოს ეს ადამიანი ძირეულ შიშამდე.
ავტორი: დოქტორ მაიკლ გრინბერგი (Dr. Michael Greenberg)